4.75 1 1 1 1 1 Rating 4.75 (4 Votes)
Хронический остеомиелит - причины, симптомы, диагностика, лечение

Остеомиелит – это гнойное поражение костных структур, при котором изначально поражается костный мозг, а затем другие части кости. Остеомиелит включает в свое понятие остит (воспалительные изменения затрагивают кортикальный слой кости), миелит (вовлечение костного мозга), периостит (воспаление надкостницы, иногда с формированием поднадкостничного абсцесса).

Классификация, причины остеомиелита

Классифицировать остеомиелит можно:

  1. В зависимости от времени возникновения – первичный и вторичный при котором гнойный процесс переходит на кость с окружающих тканей или при продолжительном обнажении кости в отсутствии надкостницы.
  2. По происхождению – эндогенный (гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, ятрогенный, огнестрельный).
  3. По течению – острый, подострый, хронический.
  4. По внешним проявлениям – со свищами, без свищей, с остеомиелитической язвой и др.

В практической деятельности гнойного хирурга чаще всего встречается хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит. Реже встречается огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит является проблемой детского возраста (мальчики болеют в три раза чаще девочек), в связи с чем, лечение данного заболевания происходит, в основном, в условиях детского стационара.

Хронический гематогенный остеомиелит – является стадией гнойно-некротичского процесса, которому, как правило, предшествует острая стадия. В 20-30% случаях встречаются первично-хронические формы остеомиелита (абсцесс Бродди, склерозирующий остеомиелит Гарра), которые встречаются у пациентов со сниженном иммунитетом при наличии «дремлющих» очагов инфекции. Типичной локализацией гнойного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите являются бедренная и большеберцовая кости.

рис-2

 

Посттравматический остеомиелит – хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей и фактически представляет собой длительно незаживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого перелома (Никитин Г.Д., 2000).

По данным разных авторов посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени и стопе, где образуются наиболее обширные открытые повреждения костных структур.

Посттравматический остеомиелит после открытых переломов может протекать в двух вариантах – с консолидацией зоны перелома и с несросшимся переломом с образованием ложного сустава. В отличие от гематогенного остеомиелита при посттравматическом остеомиелите не происходит образования больших остеомиелитических полостей.


Симптомы остеомиелита

Симптомы различных форм хронического остеомиелита разнообразны и зависят от возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является его затяжное течение, сменяющееся периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии больного, как правило, ничего не беспокоит. Местные изменения могут проявляться образованием свищей, остеомиелитических язв со скудным отделяемым.

В период обострения отделяемое из свищей и язв значительно увеличивается, изменяется его характер. Появляются общие симптомы воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия и др.) Период обострения нередко сопровождается развитием параоссальных флегмон, при которых могут отсутствовать характерные местные признаки гнойного воспаления. В некоторых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы. При этом появляются симптомы гнойных артритов.


Диагностика остеомиелита

Основным методом диагностики остеомиелита является рентгенологическое исследование. Обязательным является выполнение рентгенографии пораженного сегмента в нескольких проекциях. Однако для оценки распространенности деструктивного процесса в мягких тканях, возможности данного метода сильно ограничены. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, не достаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов и костей необходима компьютерная томография и МРТ (http://tomo-tomo.ru/), позволяющие выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров.

рис-3

 

Радиоизотопная сцинтиграфия применяется для раннего выявления заболевания, позволяет установить приблизительные размеры и локализацию очага.

Для выявления гнойных затеков и параоссальных флегмон необходимо выполнение УЗИ исследования, позволяющего оценить объем и протяженность гнойно-некротического очага мягких тканей.

При наличии свищей обязательным является фистулография. Этот метод позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, костных структурах и объем патологической полости для адекватного выбора оперативного доступа.

Бактериологическое исследование служит для оценки качественного и количественного микробного состава гнойного очага.


Хирургическое лечение остеомиелита

Хирургическое лечение хронического остеомиелита делится на два этапа: первый – санация гнойно-некротического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Санирующие операции подразделяются на:

1. Радикальные:

  • краевая резекция пораженного участка,
  • концевая резекция фрагментов длинной кости
  • сегментарная резекция пораженного участка
  • ампутация или экзартикуляция сегмента, содержащего пораженную остеомиелитом кость.

2. Условно-радикальные:

  • Фистулсеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с костными секвестрами
  • Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после остеотрепанации
  • Фистулсеквестрнекрэктомия – удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
  • Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией
  • Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала

После операций на костях часто образуются обширные дефекты тканей, требующие восстановительных операций, которые включают:

  1. Различные виды кожной пластики мягких тканей
  2. Пломбировка остаточной костной полости биопломбами
  3. Пластика костной полости тканями имеющими кровоснабжение. Чаще всего для пластики костных полостей используют мышечную пластику. При невозможности выполнения миопластики применяют пластику тканями на микрососудистых анастомозах.
  4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости
  • кожно-костным лоскутом на микрососудистых анастомозах
  • методом внеочагового остеосинтеза (метод Илизарова): компрессионный остеосинтез, компрессионно-дистракционый остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией

рис-4

 

В некоторых случая, когда санирующие гнойный очаг, операции неэффективны, а сам гнойный очаг является источником сепсиса, когда отсутствует перспектива сохранения конечности необходимо прибегать к ампутации конечности. Так же ампутация конечности показана при малигнизации остеомиелитических язв.

В заключение стоит отметить, что проблема хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой гнойной хирургии. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага остеомиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза.

dr-anikin.ru

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Постинъекционные гнойные осложнения составляют 8-11% всех больных гнойных хирургических отделений. Они существенно отяжеляют течение основного заболевания, значительно продлевают сроки лечения. Постинъекционные гнойные осложнения более чем в 4 раза чаще встречаются у женщин. К их развитию обычно приводит несоблюдение правил введения препаратов, особенно у больных, имеющих высокий риск развития гнойных осложнений. ...
В последнее время отмечено увеличение количества пациентов с укушенными ранами различной локализации. Больше всего укушенных ран наносится собаками, кошками или самим человеком. Характер ран, нанесенных животными, может быть самым различным, от поверхностных и незначительных ран до обширных повреждений, приводящих иногда к смертельному исходу. Очень часто укушенные раны могут являться входными воротами для развития инфекции. ...
В настоящее время в России и в мире многое достигнуто в лечении диабетической стопы: разработаны мультидисциплинарные подходы к лечению, увеличилось число специалистов, занимающихся уходом за стопой, доступны современные антибиотики и средства местного лечения. Однако, несмотря на эти достижения, количество ампутаций нижних конечностей у этих больных растет. Каждый час в мире 55 больных диабетом теряют нижнюю конечность. ...
Частым исходом обширных гнойно-некротических процессов и травматических повреждений является образование обширных раневых дефектов. Спонтанное заживление ран, в некоторых случаях, просто невозможно. Наличие же обширной, незаживающей раны, в свою очередь, может приводить к рецидиву гнойно-некротического процесса, резко ухудшает качество жизни пациента (регулярные перевязки, ограниченный образ жизни), приводит к увеличению сроков реабилитации. ...
Местное лечение – один из самых древних способов лечения гнойных ран. В настоящее время основным методом лечения гнойных ран, в т.ч. гнойных ран при сахарном диабете, является радикальная хирургическая обработка с последующим пластическим закрытием раневого дефекта. Однако в ряде случаев при оперативном вмешательстве не всегда удается адекватно удалить все нежизнеспособные ткани. В этой ситуации, для подготовки нагноившейся раны к кожной пластике или её спонтанного заживления, местной терапии отводится важная роль. ...