5 1 1 1 1 1 Rating 5.00 (9 Votes)
Хирургическое лечение синдрома диабетической стопы

В настоящее время в России и в мире многое достигнуто в лечении диабетической стопы: разработаны мультидисциплинарные подходы к лечению, увеличилось число специалистов, занимающихся уходом за стопой, доступны современные антибиотики и средства местного лечения. Однако, несмотря на эти достижения, количество ампутаций нижних конечностей у этих больных растет. Каждый час в мире 55 больных диабетом теряют нижнюю конечность.

 

Итак, синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. Как видно из определения, в развитии синдрома диабетической стопы играют роль диабетическая нейропатия, макро- и микроангиопатия и остеоартропатия.

 

В настощее время выделяют нейропатическую форму диабетической стопы и нейроишемическую форму, которая представляет наибольшую трудность в лечении.

 

С точки зрения практического хирурга, в синдроме диабетической стопы следует различать 2 группы. Во-первых, диабетическая стопа без острой хирургической патологии, когда лечение может быть ограничено консервативной терапией (плантарная язва, инфицированная рана) и диабетическая стопа с острой хирургической патологией, требующая активной хирургической тактики (флегмона стопы, остеомиелит, гангрена). Основной же задачей хирурга является сохранение опорной функции стопы.

 

Принципы медикаментозной терапии синдрома диабетической стопы достаточно определены и унифицированы и включают в себя следующие моменты:

  1. сахароснижающую терапию;
  2. направленное антибактериальное лечение;
  3. двигательную разгрузку стопы;
  4. сосудистую терапию у больных с нейроишемической формой диабетической стопы (актовегин, вессел дуэ ф, вазапростан);
  5. местную терапию с применением интерактивных перевязочных средств и VAC-терапией раны;
  6. дезинтоксикационную терапию с учетом степени эндотоксикоза.

 

Ввиду того, что гнойный процесс любой локализации в условиях гипергликемии и инсулиновой недостаточности сопровождается прогрессирующим некрозом тканей, необходим контроль за уровнем гликемии с проведением рациональной сахароснижающей терапии.

 

Антибактериальное лечение включает антибиотики широкого спектра с учетом микрофлоры и чувствительности раневого отделяемого.

Консервативная сосудистая терапия проводится больным с нейроишемической формой диабетической стопы при невозможности произвести хирургическую коррекцию ишемии.

Местное лечение раны проводится с учетом фазы раневого процесса, степени экксудации раны, выраженности ишемии конечности. Возможно применение. В 1-ую фазу раневого процесса возможно применение йодофоров, альгинатов кальция, раневых сорбентов, во 2-ую фазу целесообразно использование гидрогелевых и гидрокаллоидных раневых покрытий.

В последнее время все чаще применяется вакуум-терапия гнойно-некротических ран при диабетической стопе. Лечение вакуумом – неинвазивная метиодика, направленная на заживление раны в условиях отрицательного давления на ее поверхности.

VAC-лечение способствует увеличению кровотока в стенках раны, обеспечению активного оттока раневого отделяемого, ускорению формирования грануляционной ткани и уменьшению объема раны. Особенно применение данного метода оправдано у пациентов с обширными ранами. Применение вакуум-терапии позволяет не только в кротчайшие сроки очистить рану, но и уменьшить ее размеры и подготовить к выполнению кожной пластики.

Хирургическое лечение проводится в комплексе с медикаментозной терапией диабетической стопы. Оперативное лечение направлено как на борьбу с гнойно-некротическим процессом, так и на борьбу с ишемией конечности у больных с нейроишемической формой диабетической стопы.

Оперативное лечение гнойно-неркотического процесса включает вскрытие и дренирование флегмоны стопы с последующим этапными некрэктомиями, секвестрэктомию, ампутацию и экзартикуляцию пальцев, резекцию суставов, высокие ампутации конечности на уровне голени и бедра при прогрессирующей гангрене стопы.

 

Локальные операции на стопе у больных с нейроишемической формой диабетической стопы возможно только после коррекции кровотока и купирования ишемии конечности. Оперативное лечение ишемии конечности включает:

 

  • Шунтирующие операции, выполнение которых целесообразно при высокой окклюзии артериального русла в подвздошно-бедренном и бедренно-подкленном сегменте

     

  • Эндоваскулярные вмешательства (балонная ангиопластика и стентирование), выполнение которых оправдано у больных с микроангиопатией и окллюзией артерий голени и стопы

 

Так, «золотым стадартом» лечения пациентов с парциальной диабетической гангреной стопы, является стентирование артерий голени с восстановлением кровотока на первом этапе и последующим выполнением локальной операции на стопе.

 

Финальным этапом многоэтапного хирургического лечения является кожная пластика раневого или язвенного дефекта стопы. Кожная пластика у больных с синдромом диабетической стопы подразделяется на:

 

А.  Несвободную кожную пластику

 

  1. Пластика местными тканями

 

  • Со смещением кожных лоскутов
  • С помощью взаимоперемещения кожных лоскутов
  • С использованием мягких тканей «утильного» пальца
  • Метод дозированного тканевого растяжения
  • Ротационные кожные лоскуты (индийская)

 

  1. Пластика тканями из удаленных частей тела на временной питающей ножке

 

Б.  Свободную кожную пластику

 

  • Свободная дерматомная пластика расщепленным кожным лоскутом (аутодермопластика)
  • Пересадка комплекса мягких тканей на микрососудистых анастомозах
  • Комбинированную кожную пластику:
  • Комбинация нескольких видов несвободной кожной пластики местными тканями
  • Комбинация пластики местными тканями со свободной кожной пластикой

 

Чаще всего выполняется аутодермопластика неперфорированным лоскутом, пластика местными тканями. Реже производят итальянскую пластику и пластику лоскутом на микрососудистых анастомозах. Выбор вида кожной пластики зависит от общего состояния больного, локализации дефекта, состояния окружающих тканей. Так при локализации раневого дефекта на подошвенной поверхности выполняют пластику местными тканями, а на тыльной поверхности – аутодермопластику. При обширных ранах стопы выполняют комбинированную пластику.

 

Выполнение кожной пластики является логическим завершением многоэтапного комплексного хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы, позволяющего в кратчайшие сроки восстановить функциональность стопы.

 

В заключении хотелось бы отметить, что как бы не были велики успехи хирургического лечения синдрома диабетической стопы, будущее данной проблемы видится не столько в улучшении способов лечения, сколько в действительной, активной профилактике гнойно-некротических процессов у больных с синдромом диабетической стопы.

 

dr-anikin.ru

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить